1
京都大学病院が、重大な医療事故を起こしたことを発表しました。
京都大学病院 高折晃史院長
「開頭による摘出手術の際、良性の深部の脳腫瘍に対して、誤って腫瘍のない部分を摘出し、人工呼吸管理で、手足が動かない状態になるという医療事故が発生しました」
「開頭による摘出手術の際、良性の深部の脳腫瘍に対して、誤って腫瘍のない部分を摘出し、人工呼吸管理で、手足が動かない状態になるという医療事故が発生しました」
手術が行われたのは先月下旬。患者は50代の女性です。
日常生活は送れていましたが、めまいや、ふらつきの症状があったそうです。
その症状が悪化するのを防ぐため、「小脳橋角部」という脳の奥深くにできた良性の腫瘍を摘出する手術を受けることを決断しました。
周辺には神経が通っているため、約10時間かけて行われた難しい手術でした。
異変が起きたのは、術後。患者の意識と呼吸が戻りません。
MRI検査を行ったところ、腫瘍のない部分を切除していたことが判明しました。損傷したのは、呼吸や運動をつかさどる脳幹の一部などです。
京都大学病院医療安全管理部 松村由美部長
「（家族に対し）今回のことは、私たちにとっても、想定外の大きな医療事故であるというふうに説明をしております」
「（家族に対し）今回のことは、私たちにとっても、想定外の大きな医療事故であるというふうに説明をしております」
手術に立ち会った医師は、執刀医を含め3人。
執刀医は40代男性で、脳神経外科で20年以上の経験を持つベテラン。今回と同様の手術を過去に100件ほど行っていました。
この医師は、切除した組織が腫瘍かどうかなどを調べる検査を、手術中に、2度、行っています。結果は、「腫瘍とは確認できない」というものだったにもかかわらず、手術を続けました。
京都大学病院脳神経外科 荒芳輝診療科長
「（Q.勘違いをして続けていた）そうです。（Q.2回とも本人が勘違いしたのか。科学的に“腫瘍じゃない”と出て、本人が判断を誤ったということか）実際には、私自身も手術をしますが、そういったこと時々あるんですね。実際に、2回出しても、腫瘍じゃないと言われることがある。よく経験すること。（Q．経験から来る慢心か）だと思います」
「（Q.勘違いをして続けていた）そうです。（Q.2回とも本人が勘違いしたのか。科学的に“腫瘍じゃない”と出て、本人が判断を誤ったということか）実際には、私自身も手術をしますが、そういったこと時々あるんですね。実際に、2回出しても、腫瘍じゃないと言われることがある。よく経験すること。（Q．経験から来る慢心か）だと思います」
京大病院の脳腫瘍の手術件数は年間156件。
病院は、事故調査委員会を設置して原因を調べるとしています。
京都大学病院医療安全管理部 松村由美部長
「ビデオは、全部、保全しているので、手術時に、誰がどんなふうに動いていたかまではわかっている」
「ビデオは、全部、保全しているので、手術時に、誰がどんなふうに動いていたかまではわかっている」
患者の脳内には、摘出するはずだった腫瘍が残されたまま。人工呼吸器による管理が続き、回復の見込みは不明です。
京都大学病院脳神経外科 荒芳輝診療科長
「（執刀した）本人も手術のビデオを見直し、手術後のMRIを見て、誤認したことを申し訳なく思っている」
「（執刀した）本人も手術のビデオを見直し、手術後のMRIを見て、誤認したことを申し訳なく思っている」
この事故を受け、病院は、脳腫瘍の摘出手術を行う際に、複数人による確認を徹底しているということです。
広告